更新日：2023年3月27日

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

届出書の提出方法

届出は郵送または来庁により受け付けます。

内容の確認や補正を求める場合がありますので、提出書類の担当者欄の記載、提出書類の写しの保管をお願いします。

様式は予告なく変更となる場合がありますので、このページを確認の上、最新のものをお使いください。

届出についてのお問合せは、添付の「令和3年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.1～13）」を確認の上、質問票によりメールでお送りください。
（メールが使用できない場合はファクスでお送りください。）

【郵送先】
〒030-0801　青森市新町1丁目3-7
青森市　介護保険課　事業者チーム

【来庁先】
青森市役所　駅前庁舎　1階　介護保険課
受付時間：開庁日の8時30分から18時00分まで

【問合せ先】
メールアドレス：kaigo-hoken@city.aomori.aomori.jp
ファクス番号：017-734-5355

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

届出が必要な場合

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（給付費様式2～5）における「施設等の区分」、「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」の内容に変更が生じる場合は、下記書類を提出ください。

【提出書類】

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（給付費様式1～5）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の添付書類様式（別紙5～別紙38）
• 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」に記載されている添付書類
  ※重要事項説明書が変更になるので、変更届の提出も必要です。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（給付費様式1及び1-1）は、全サービス・施設共通の様式です。

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（給付費様式2～5）は、サービスごとに分かれています。

• 給付費様式2・・・居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援用
• 給付費様式3・・・介護予防サービス・介護予防支援用
• 給付費様式4・・・地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス用
• 給付費様式5・・・介護予防・日常生活支援総合事業用

届出期限

提出期限は、下記のとおりサービスにより異なります。
提出日は、事業者が書類を作成・提出した日ではなく、書類が全て整い、市が受理した日となりますので、余裕をもって提出ください。
　介護保険事務処理システム変更に係る参考資料の送付について（その6）　留意事項について（PDF：403KB）　

サービス	提出期限
居宅サービス・介護予防サービス（下欄（1）（2）（3）を除く） 居宅介護支援・介護予防支援 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス（下欄（4）（5）（6）を除く） 介護予防・日常生活支援総合事業	算定開始月の前月15日（必着） 毎月16日以降に届出があった場合は、翌々月からの算定となります。
（1）（介護予防）短期入所生活介護 （2）（介護予防）短期入所療養介護 （3）（介護予防）特定施設入居者生活介護 （4）（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型含む） （5）地域密着型特定施設入居者生活介護 （6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （7）施設サービス	算定開始月の初日（必着） 毎月2日以降に届出があった場合は、翌月からの算定となります。

加算が算定されなくなった場合の取扱い

加算が算定されなくなる変更があった場合は、当該事由の生じた日から算定されなくなりますので速やかに提出ください。

更新情報
2023年3月27日、リンク先を追加しました。